主持人：
您好！聽眾朋友，歡迎收聽《政風行風熱線》，我是主持人舒暢。聽眾朋友，醫療保障是 民生之基、穩定之石，與人民群眾的切身利益息息相關。近年來，我市醫保系統在完善制度體系、深化重點改革、提升服務質效等方面持續發力，取得了顯著成效。今天宜興市醫療保障局的上線直播中，我們將圍繞 醫保待遇水平、生育友好政策、藥耗集采紅利、經辦服務優化、異地就醫備案及下一階段工作方向等內容，給大家詳細介紹 相關工作進展與政策舉措。首先歡迎宜興市醫保局局長 談偉 和您的同事們：
談局：
主持人好！各位聽眾朋友，大家好！今天，和我一起來到《政風行風熱線》直播間的還有市醫保局副局長丁紅霞、副局長聞俊、待遇保障和醫藥服務管理科科長史琳杰，接下來我們會積極與廣大聽眾溝通，有關于醫保局職能的具體問題歡迎大家提問交流。
主持人：
這幾年，咱們市醫保局在 市委市政府的帶領下，一直扎扎實實地推進各項工作，從完善醫保制度、深化改革，到加強監管、優化服務，都下了不少功夫，就是想讓咱們老百姓的醫保更給力，讓宜興的醫保事業能更好地發展。請問目前我市的醫療保障待遇 處于怎樣的水平？今年我市醫保工作的重點有哪些？
談局：近年來，市醫保局在市委市政府的領導下，始終牢牢把握穩中求進工作總基調，以更大力度完善制度體系，更強擔當深化改革，更實舉措強化監管，更高標準優化服務，奮力推動宜興醫保事業高質量發展。目前，全市職工和居民醫保住院政策范圍內結報率分別穩定在85%和70%左右。2025年，我們重點做了以下幾方面工作：
一是全力確保醫保基金平穩運行。深入實施全民參保計劃，全面推動精準擴面。截至6月底，全市基本醫保參保110.5萬人，其中，職工參保61.33萬人，居民醫保參保49.17萬人。二是推動醫保體系日趨完善。深化門診共濟保障改革，加強政策運行監測和調度分析，確保改革平穩落地。做好醫療救助托底，上半年資助困難群體參保1.027萬人、住院3557人次、門診9.20萬人次，基金支出2009.21萬元。建立高額醫療費用監測預警機制，提升精準幫扶能力。穩步推進長護險標準建設，4月1日起全面切換國家失能評估標準。上半年，受理長護險待遇申請810人，通過評估675人，發放待遇2550.59萬元。有序拓展醫保保障范圍，規范執行無創產前基因檢測醫保支付政策。三是穩妥推進醫保重點改革。DRG付費提質增效，上半年，DRG實際付費醫院劃卡7.83萬人次，次均費用降至9262.57元/人，同比降低9.09%。醫藥價格和招標采購改革持續深化，執行多批次國家、省組織的藥品集采及全國中成藥聯盟集采。落實國家組織人工耳蝸等3批次高值醫用耗材省際聯盟集采中選結果。動態調整37項醫療服務項目價格，重點降低檢驗檢查類項目價格，最高降幅約60%。四是扎實有效推進醫保基金管理突出問題專項整治。周密部署，及時召開專項整治部署推進會，成立市級層面工作專班，細化工作方案，明確整治職責。開展“訪百院、走千店、進萬家”調研活動，組建8個調研組，已走訪118家定點醫療機構和36名困難群眾。緊抓內部整治，梳理形成基金管理問題清單，開展經辦領域規范治理自查自糾，對發現的問題立行立改。對信訪件、12345熱線訴求及審計巡察等問題處理情況進行回頭看，確保件件有落實。重視建章立制，進一步優化醫保基金結算支付、待遇享受、定點機構準入管理等方面的工作流程和規章制度。加大監管力度，開展2025年度兩定機構違法違規使用醫保基金自查自糾。對照整治重點，開展現場檢查、智能審核、病案抽查、專項稽核等整治行動。聯合多部門聚焦藥品疑似回流信息、夜間掛床住院、超限定范圍支付、醫療美容和整形外科串換結算專項、工傷患者違規使用醫保基金、死亡人員存在刷卡異常情況等“小切口”，開展有針對性的專項行動。上半年，共現場檢查兩定機構425家，查處524家，共追回醫保基金及違約金2495.1萬元。五是公共服務提質增效。穩步推進基層醫保服務站建設，已建成“醫保服務站”10家，下沉外傷審核等8項業務。全面推行生育津貼“免申即享”，通過數據共享實現“零材料、零跑腿”。異地就醫服務提質擴容，異地聯網直接結算機構增至666家。六是逐步夯實基礎支撐。全力推廣醫保碼應用，160余家藥店和5家醫療機構實現“刷臉支付”。持續推進藥品追溯碼信息采集，定點醫藥機構上傳率穩步提升。及時精準開展信息宣傳，上半年發布門戶網站信息200余條、微信公眾號75條。
主持人：了解了當前我市醫保待遇水平及2025年的重點工作后，接下來，我們聚焦醫保部門在助力人口發展、構建生育友好型社會 方面推出的利好政策。請丁局長介紹一下。
丁局：近年來，我市落地執行了一系列有利于建立生育友好型社會的政策，主要是提高和擴大了生育待遇標準和生育保障范圍。一是提高了各級醫療機構順產、助娩產、剖宮產限額結算標準。二是提高了一次性營養補助標準，自2025年7月1日起，我市生育保險一次性營養補助費計發標準提高到2819元。三是保障失業人員生育待遇。符合條件的領取失業保險金人員生育或實施計劃生育手術的，按照《江蘇省職工生育保險規定》享受生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助待遇；符合條件領取失業保險金人員的未就業配偶按規定標準享受生育的醫療費用待遇。四是將部分輔助生殖類項目和椎管內分娩鎮痛項目納入醫保支付范圍。五是無創產前基因檢測和診斷服務，按乙類管理暫納入醫保支付范圍。
此外，我市還嚴格執行學生兒童參保優惠政策，對2024年7月1日前在我市辦理居民醫保參保繳費的學生兒童，免除其醫療保險待遇等待期。
主持人：生育友好政策為家庭減輕了生育負擔，而藥品醫用耗材 帶量采購政策 則直接惠及廣大患者，有效降低了就醫成本。藥品醫用耗材 帶量采購政策 從2019年執行以來，這一政策為我市患者帶了哪些政策紅利？集采藥 覆蓋了哪些藥品種類？
聞局：截至2025年6月底，我市共執行國家、省、市帶量采購38批，其中，藥品20批，1232個品種，涉及32家醫療機構；耗材18批，47大類，涉及8家公立醫療機構和28家民營醫療機構。自2019年以來，集采藥品價格平均降幅超過50%，醫用耗材價格平均降幅超過70%。比如，乙肝一線用藥恩替卡韋平均年治療費用從集采前的5500元下降至150元，用量提升了1.7倍；冠脈支架中選產品價格從均價1.3萬元下降至700元，人工髖關節中選產品價格從均價3.5萬元下降至7000元。不僅如此，集采還覆蓋了高血壓、糖尿病等慢性病和常見病主流用藥，讓原來用不起高價藥的大量患者能夠用上價格低、質量高的藥品。集采后，患者使用原研藥和通過一致性評價的仿制藥等高質量藥品比例從集采前的50%提高至90%以上，臨床性能更好的三代胰島素使用量占比從集采前的58%提高至70%以上，材質性能更優的鉻合金心臟支架使用比例從集采前的65%提高至95%以上。據統計，各級各類集采已累計為宜興百姓節約藥品、耗材費用超4億元，有效減輕了群眾負擔。
下一步，醫保局將繼續推動集采工作常態化制度化，強化集采精細化管理。及時落實國家和省組織集采要求，扎實開展藥耗集采工作，同時，加強對醫療機構采購的指導，做到備貨合理，既滿足臨床需求，又防止短期內囤購過多；密切監測醫療機構的采購行為，定期發布監測通報，防范醫療機構用高價的非集采品種替代降價后的中選品種。
主持人：藥耗集采 讓群眾享受到了實實在在的價格優惠，而高效便捷的醫保服務是提升群眾獲得感的另一重要方面。按照政務服務改革的有關要求，全面推動醫保服務 實現高效辦、便捷辦，今年圍繞提升醫保經辦領域的服務能力方面，有哪些舉措？
丁局：近年來，我們持續推進政務服務事項規范化、標準化、便利化，不斷提升醫保公共服務水平，把“為民服務”的價值追求落實到每一個工作環節，讓群眾在辦事過程中感受到實實在在的便利與高效。一是梳理事項清單，下沉醫保經辦業務。目前，醫保17項業務已全部下沉至各鄉鎮，2項業務下沉至村（社區），真正實現了讓群眾在家門口“馬上辦、就近辦、一次辦”。二是優化流程，提高工作效率。我市生育津貼發放實現全流程優化，參保職工在市內定點醫療機構直接結算醫療費的，無需單獨申請生育津貼和營養補助，真正實現“免申即享”。三是延伸醫保經辦業務，深化醫保領域便民服務。積極推進醫療保障服務站建設，目前已建成10家醫保服務站，將參保業務咨詢、異地就醫、外傷審核、門特（特藥）登記等8項業務下沉至市人民醫院、中醫院等10家醫院。參保人員可在就醫的同時，就近享受醫保業務服務，實現“院內事院內辦”，避免患者在醫院和醫保中心“往返跑”，實現醫保業務辦理“零距離”，滿足了患者對醫保服務的常規需求，打通醫保服務群眾“最后一公里”，真正實現了讓信息多跑路，讓患者少跑腿。
主持人：醫保經辦服務的優化為群眾帶來了諸多便利，特別是異地聯網結算的不斷便捷化和普及化切實減輕了參保群眾墊付現金的壓力和來回報銷的奔波。同時參保群眾也普遍比較關心 異地就醫跟本地就醫 待遇上到底有什么差異？異地聯網結算享受怎樣的待遇標準？
史科長：參保人員要實現異地聯網結算首先要通過線上或線下渠道進行異地備案，備案后在參保地（宜興）和備案地（就醫地）均可享受直接結算服務。
異地聯網結算從備案性質上可分為長期異地（長期異地居住和異地工作）和臨時外出就醫。其中臨時外出就醫又有定點醫院規范轉診和參保人自主外出就醫兩種。長期異地和臨時外出就醫中的定點醫院規范轉診異地聯網結算時享受本地劃卡就醫相同的待遇，而參保人自主外出就醫的則需由個人先行自付20%后，再按照參保地政策標準聯網直接結算。
需要注意的是因為目前全國各省（自治區、直轄市）的醫保目錄庫存在范圍和自理比例的差異，因此江蘇省內異地按照“參保地政策，參保地目錄”結算；出江蘇省以外的跨省異地按照“參保地政策，就醫地目錄”結算，因此相同的治療方案和費用在省內和不同省（市、自治區）費用結算時可能存在因目錄庫差異導致的結算費用差異。
主持人：接下來，我們關注一下接下來的工作規劃，一起了解醫保部門下一階段的工作將從哪些方面發力？
談局：下半年，我局將繼續堅持目標導向和問題導向，聚焦重點，攻堅克難，確保圓滿完成年度各項任務目標。
一是持續健全多層次醫療保障體系。鞏固全民參保成果，健全“數據找人”機制，加強“全民參保”宣傳，深入開展“八走進”活動。嚴格執行全省統一的職工大病保險制度，穩妥做好職工大額醫療費用補助等制度的歸并整合。完善生育保險制度，強化保障功能。動態監測醫療救助和高額費用預警機制運行。
二是縱深推進醫保重點領域改革。深化醫保支付方式改革，貫徹國家DRG2.0分組方案，健全特例單議、協商談判、數據公開等機制。探索將異地就醫住院病例納入DRG結算，完善門診統籌結算辦法，加強按床日、按人頭等付費方式管理，優化結算標準。深化醫藥招采價格改革，常態化、精細化落實國家和省級集采結果。及時貫徹落實國家、省、無錫市藥品、醫用耗材和醫療服務項目動態調整等政策。積極推進電子處方流轉平臺應用，加強處方規范化管理和外配處方專項治理。
三是打好突出問題專項整治硬仗。嚴厲打擊欺詐騙保行為,深入開展“一次性高值醫用耗材重復使用”“拉攏人員開展血液透析”、“醫用膠片違規收費”等專項整治。強化日常監管，聚焦門統基金使用、家庭病床、康復護理等領域開展專項稽核。對國家和省交辦的問題線索深入開展核查處置，確保件件有著落。系統糾治不正之風，深入開展警示教育，嚴格對照專項整治工作方案大力糾治損害群眾利益的不正之風。切實提升醫保基金管理效能，依靠數據賦能， 加強基金監管。強化行刑銜接、行紀銜接，加大違規線索的移送和聯合懲戒力度。加強與衛健、市監、公安、財政、民政等部門的協同聯動，形成工作合力。
四是持續提升醫保公共服務質效。繼續加大“醫保服務站”建設力度，推動服務向村（社區）延伸，提升運行質量。推進醫保個人賬戶跨省共濟改革試點。優化備案流程，拓展免備案范圍，進一步提升異地就醫門診費用直接結算率。深化醫保碼全流程應用，擴大“刷臉支付”使用覆蓋面，推進電子處方流轉平臺應用，依靠信息賦能，提升服務質效。
五是全面夯實醫保事業發展根基。充分利用“醫保課堂”，重點提升干部隊伍在支付方式改革、基金監管、信息化應用等方面的專業能力。結合醫保基金管理突出問題專項整治，抓實學習教育、黨風廉政建設和作風建設。依托線上線下平臺，精準解讀醫保新政。圍繞“全民參保”、“基金監管”等重點工作，深入開展“八走進”宣傳。堅持以精細化管理和統籌協調為基點，扎實推進機關制度建設、隊伍建設、文化建設、作風建設，持續建好“書香機關”“健康機關”“清廉機關”，營造風清氣正、干事創業的良好氛圍。
最后，再次感謝社會各界對醫保工作的關心和支持，我們將持續推動醫保治理體系和治理能力現代化，全力推進全市醫保事業高質量發展。
主持人：
醫保工作事關 民生福祉、社會穩定。通過今天的上線訪談，為大家全面展現了 我市醫保領域在待遇保障、政策創新、服務優化等方面的實踐與規劃。未來，我市醫保系統將繼續以人民為中心，深化改革、強化監管、提升服務，不斷完善醫療保障體系，為全市人民的健康福祉保駕護航，為經濟社會發展 提供堅實支撐。
時間關系，今天的節目就到這里，感謝幾位嘉賓，感謝聽眾朋友的收聽！本期節目的文字版 您可以點擊 宜興政府網 互動問答板塊《政風行風熱線》專欄 進行查看。再見。
談 局：
謝謝大家！再見。
公安備案號：32028202000509
