2024年12月15日15時許，位于新建鎮(zhèn)的江蘇卡歐彩涂鋼板有限公司廠房修繕工程工地現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約158.8萬元。

　　接報事故后，宜興市應(yīng)急管理局、市公安局等部門有關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場，勘察現(xiàn)場、了解情況、指導(dǎo)善后。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（無錫市人民政府令第122號）的規(guī)定,受宜興市人民政府委托，成立了以宜興市應(yīng)急管理局為組長單位，市公安局和總工會為成員單位，并邀請市檢察院和住建局派員參加的事故調(diào)查組，迅速展開事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位概況及相關(guān)情況

　　（一）事故單位概況

　　1、江蘇卡歐彩涂鋼板有限公司（以下簡稱“卡歐公司”），成立于2003年10月15日，注冊地址位于宜興市新建工業(yè)園（新建鎮(zhèn)），統(tǒng)一社會信用代碼：913***33K,公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人:毛永華，主要從事彩鋼板加工制造。該公司原法定代表人為路惠忠，因經(jīng)營不善公司停產(chǎn)面臨破產(chǎn)，毛永華于2021年8月份整體購買了該公司，并進(jìn)行了法定代表人變更。隨后，毛永華一直在處理公司遺留的債務(wù)糾紛等問題，未組織進(jìn)行生產(chǎn)，目前該公司主要管理人員僅有毛永華一人，無生產(chǎn)員工。

　　2、無錫穩(wěn)固建筑安裝工程有限公司（以下簡稱“穩(wěn)固公司”），成立于2020年5月11日，注冊地址位于無錫市梁溪區(qū)中橋二村118號-2，統(tǒng)一社會信用代碼：913***393,公司法定代表人：劉飛，主要負(fù)責(zé)人:羅鑫，主要從事：建筑勞務(wù)分包和建筑安裝施工等，公司現(xiàn)有員工15人左右。

　　（二）事故相關(guān)情況

　　卡歐公司廠房年久失修，2022年毛永華辦理了相關(guān)施工手續(xù)，重新修建了廠區(qū)中部車間，在施工期間穩(wěn)固公司作為勞務(wù)單位組建施工班組對新建車間進(jìn)行了彩鋼板屋面的安裝。

　　2023年11月份，毛永華聯(lián)系了穩(wěn)固公司主要負(fù)責(zé)人羅鑫準(zhǔn)備對廠區(qū)東車間（分為東西兩跨）進(jìn)行屋面修繕。然后，穩(wěn)固公司組織施工人員于11月底開始對車間西跨屋面進(jìn)行了翻新修繕。

　　2024年11月份，毛永華又聯(lián)系了羅鑫準(zhǔn)備對東車間東跨進(jìn)行修繕，約定材料由卡歐公司提供，穩(wěn)固公司按照38元每平方米的價格最終結(jié)算，雙方簽訂了相應(yīng)的安裝協(xié)議和施工安全協(xié)議。11月29日，毛永華到屬地村委和建設(shè)和生態(tài)環(huán)境辦公室（以下簡稱“建設(shè)辦”）進(jìn)行了小型零星工程申報，申報的工程內(nèi)容為原C型鋼部分翻新、部分彩鋼板拆除更換、部分屋頂天溝拆除更換等車間修繕裝修工程，施工面積為280平方米，工程造價38元每平方米，總計25萬元。12月1日，新建鎮(zhèn)建設(shè)辦執(zhí)法人員到卡歐公司進(jìn)行了開工告知并要求相關(guān)方簽訂了施工承諾書，同時對現(xiàn)場進(jìn)行了檢查，出具了檢查指導(dǎo)意見書。

　　承接工程后，羅鑫和劉飛帶著班組長劉文軍及李進(jìn)等施工人員于12月1日到卡歐公司現(xiàn)場開始施工前的準(zhǔn)備工作。在東跨屋面設(shè)置生命線后，于12月2日正式開始對北端銹蝕嚴(yán)重處屋面進(jìn)行拆除。在拆除過程中，施工人員發(fā)現(xiàn)東跨車間其他區(qū)域的檁條銹蝕比較嚴(yán)重，劉飛查看確認(rèn)后向羅鑫和毛永華進(jìn)行了匯報。羅鑫跟毛永華商談后，毛永華決定東跨屋面全部進(jìn)行更換。然后羅鑫和劉飛增派了施工人員，從北向南對東車間東跨屋面板和檁條進(jìn)行拆除。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2024年12月15日7時40分左右，劉飛和劉文軍召集施工人員楊某某、李進(jìn)、李小俊、楊利國、王邦兵、鄧敏、陳健開早班會，布置當(dāng)天施工任務(wù)并檢查施工人員安全帽、安全帶佩戴情況。然后班組長劉文軍安排兩人一組到屋面開始施工作業(yè)，其中劉文軍和李進(jìn)、李小俊和楊某某繼續(xù)拆除屋面南部剩余的3檔左右第一層屋面板；楊利國和王邦兵、鄧敏和陳健在東跨中部拆除第二層彩鋼板；劉飛聯(lián)系吊車準(zhǔn)備吊運(yùn)拆除下來的堆放在屋面南北兩端區(qū)域的第一層屋面板。12時30分左右，吊車到現(xiàn)場后，劉飛叫兩名施工人員配合吊運(yùn)。劉文軍就安排李小俊（持有起重司索信號工證）和楊某某在屋面進(jìn)行配合。其中，楊某某負(fù)責(zé)綁扎掛鉤，李小俊負(fù)責(zé)指揮吊車吊運(yùn)，劉飛在地面配合放置。在將屋面北端堆放的屋面板吊完后，吊車轉(zhuǎn)至車間南面開始吊運(yùn)。在車間屋面南端處吊運(yùn)過程中，楊某某綁扎掛鉤一捆后，就到東北側(cè)的劉文軍和李進(jìn)拆板作業(yè)處（距離吊運(yùn)處約10米）幫忙拖板，并在吊車上行到位時返回吊運(yùn)處進(jìn)行綁扎掛鉤。15時許，在綁扎掛好第4捆后，楊某某到東跨北面幫忙拖板并進(jìn)行堆放時，不慎踩在生命線設(shè)置處屋面空檔上，摔落至地面。

　　（二）應(yīng)急救援處置情況

　　1.現(xiàn)場搶救情況

　　李進(jìn)等人發(fā)現(xiàn)楊某某摔至地面后，立即喊人施救，劉飛等人立即趕至現(xiàn)場對楊某某進(jìn)行施救，并撥打了“120”和“110”電話。15時15分左右，救護(hù)車趕至現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員立即對楊某某進(jìn)行現(xiàn)場搶救，楊某某經(jīng)搶救無效死亡。

　　2.事故接報和處置情況

　　事故發(fā)生后，卡歐公司立即上報屬地政府部門，屬地政府部門立即上報。接到事故報告后，市應(yīng)急管理局、公安局等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場處置、勘察，并指導(dǎo)善后處理工作。12月20日，穩(wěn)固公司與死者家屬達(dá)成調(diào)解協(xié)議，善后工作平穩(wěn)結(jié)束。

　　三、事故現(xiàn)場勘察情況

　　事故發(fā)生于卡歐公司東車間東跨屋面處，該車間長約180米，寬約36米，高約12米，面積約6400平方米，分為東西兩跨，每跨寬18米，面積約3240平方米，分為東西兩間。東車間屋面為雙層板（長約9米，寬約0.8米），其中西跨屋面整體較新，東跨屋面比較破舊。東跨屋面第一層為褐色屋面板，第二層為藍(lán)色彩鋼板，底部鋪有巖棉。東跨北部區(qū)域屋面已全部拆除，檁條裸露；南部區(qū)域第一層屋面板已基本拆除，東南端尚有部分第一層屋面板存在，部分拆除的第一層屋面板堆放于東跨東間北端屋面處。東跨東西兩間屋面中間位置設(shè)有兩條南北向的鋼絲繩（生命線），鋼絲繩綁扎處的兩層屋面板已拆除，巖棉裸露，鋼絲繩綁扎于下方鋼梁上。事故發(fā)生點(diǎn)位于東跨西間鋼絲繩綁扎點(diǎn)的巖棉裸露處東端，東側(cè)堆有拆除的第一層屋面板。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約158.8萬元。

　　死者：楊某某，男，54歲，身份證號：510***513，戶籍地：四川省綿陽市***。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　施工現(xiàn)場設(shè)置的生命線不能滿足實際作業(yè)需求，導(dǎo)致楊某某在屋面局部區(qū)域作業(yè)過程中無法掛扣安全帶，在拖板堆放作業(yè)時，疏于觀察，不慎踩在已拆除屋面板的巖棉上，摔落至地面，從而造成事故的發(fā)生。這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　　 （二）間接原因

　　穩(wěn)固公司承接工程后，未編制相應(yīng)的安全施工方案和安全管理制度，在施工前未能組織對施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，在施工過程中落實事故隱患排查治理工作不到位，未能及時消除生命線設(shè)置不足的事故隱患，從而造成事故的發(fā)生，這是該起事故發(fā)生的主要原因。

　　卡歐公司對公司發(fā)包的工程督促管理不到位，未能督促施工單位制定相應(yīng)的安全施工方案和安全管理制度；同時對施工現(xiàn)場安全管理缺失、安全防護(hù)措施落實不到位等情況未能及時督促改正；另外在實際施工內(nèi)容發(fā)生變更時未能及時完善相關(guān)手續(xù)。這是該起事故發(fā)生的重要原因。

　　（三）事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因施工現(xiàn)場安全管理缺失、安全防護(hù)措施落實不到位從而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　  六、處理建議

　　（一）相關(guān)人員處理建議

　　1、劉文軍，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，未認(rèn)真落實安全教育培訓(xùn)和安全交底工作，同時對施工現(xiàn)場管理不到位，未能督促施工人員嚴(yán)格落實安全防護(hù)措施，對該起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　處理建議：建議司法機(jī)關(guān)對其進(jìn)行處理。

　　2、羅鑫，穩(wěn)固公司主要負(fù)責(zé)人、實際控制人，未認(rèn)真履職，對公司承接的工程業(yè)務(wù)疏于管理，未能組織制定相應(yīng)的安全管理方案和安全管理制度，同時對施工現(xiàn)場的安全管理工作督促檢查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項和第（五）項的規(guī)定，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　3、劉飛，穩(wěn)固公司法定代表人、現(xiàn)場管理人員，未認(rèn)真履職，未組織對施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全交底，同時未認(rèn)真組織開展相應(yīng)的事故隱患排查工作，未能及時發(fā)現(xiàn)消除安全防護(hù)措施落實不到位等事故隱患。對該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　處理建議：建議穩(wěn)固公司對其進(jìn)行處理。

　　4、毛永華，卡歐公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，在實際施工內(nèi)容發(fā)生變更時未能及時完善相關(guān)手續(xù)，同時對公司發(fā)包的工程督促檢查不到位，未能督促施工單位制定相應(yīng)的安全施工方案和安全管理制度，對施工現(xiàn)場存在的安全管理缺失、安全防護(hù)措施落實不到位等情況未能及時督促改正，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　（二）相關(guān)單位處理建議

　　1、穩(wěn)固公司，安全管理不到位，一是公司承接工程后，未編制相應(yīng)的安全施工方案和安全管理制度；二是在施工前未能組織對施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；三是在施工過程中未認(rèn)真落實事故隱患排查治理工作，對作業(yè)過程中存在生命線設(shè)置不足等事故隱患未能及時消除，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款、第二十八第一款和第四十一條第二款的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　2、卡歐公司，在實際施工內(nèi)容發(fā)生變更時未能及時完善相關(guān)手續(xù)，同時對公司發(fā)包的工程督促管理不到位，未能督促施工單位制定相應(yīng)的安全施工方案和安全管理制度，同時對施工現(xiàn)場安全管理缺失、安全防護(hù)措施落實不到位等情況未能及時督促改正，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　（三）其他處理建議

　　新建鎮(zhèn)建設(shè)辦，未認(rèn)真履行部門職責(zé)，對申報的小型零星工程監(jiān)管不到位，對施工現(xiàn)場巡查檢查力度不足，未能及時發(fā)現(xiàn)實際施工與備案不一致等情況。

　　處理建議：建議屬地政府對相關(guān)人員進(jìn)行處理。

　　七、事故防范和整改措施

　　該起事故主要是由于施工單位對工程施工管理缺失，建設(shè)單位督促管理不到位，政府部門對小型零星工程監(jiān)管不到位，針對暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見：

　　 1、穩(wěn)固公司，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，一是要根據(jù)工程施工制定相應(yīng)的安全管理制度和安全施工方案，并嚴(yán)格按照方案要求落實相應(yīng)的防護(hù)措施；二是要認(rèn)真落實施工作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全交底工作，確保施工作業(yè)人員具備相應(yīng)的安全知識和能力，同時要加強(qiáng)特種作業(yè)人員的管理，確保持證作業(yè)；三是要進(jìn)一步加強(qiáng)事故隱患排查治理和安全檢查巡查等安全管理工作，確保工程施工安全。

　　2、卡歐公司，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善相應(yīng)手續(xù)，同時要嚴(yán)格落實對工程發(fā)包對象的安全生產(chǎn)條件的審查，督促施工單位認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，制定相應(yīng)的安全施工方案和安全管理制度，并要加強(qiáng)項目現(xiàn)場的協(xié)調(diào)管理，深入開展事故隱患排查治理工作，確保工程項目安全建設(shè)。

　　3、屬地政府和建設(shè)管理部門，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步優(yōu)化和完善我市小型零星工程管理，細(xì)化工作職責(zé)，避免重備案輕管理的情況。同時要進(jìn)一步加強(qiáng)對小型零星工程等建設(shè)工程的監(jiān)督管理，加強(qiáng)服務(wù)指導(dǎo)和日常監(jiān)管工作，壓實工程參建各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任，促進(jìn)和提高建設(shè)施工安全管理水平。

　　宜興市“12.15”事故調(diào)查組

　　                        2025年2月13日