各市(縣)區醫療保障局、民政局、財政局、衛生健康委員會、退役軍人事務局、鄉村振興局、大數據管理局、城市運行管理中心、總工會、殘疾人聯合會，新吳區民政衛健局、無錫經開區社會事業局，國家稅務總局各市(縣)區稅務局：

　　為貫徹落實《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(蘇政辦發〔2022〕54號)精神，現將《〈市政府辦公室關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見〉實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。

　　 2022年12月30日

　　《市政府辦公室關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》實施細則

　　第一條為進一步提升醫療救助水平，切實保障困難對象基本醫療權益，根據《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(蘇政辦發〔2022〕54號)精神，結合《市政府辦公室關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(以下簡稱“實施意見”)要求，特制定本細則。

　　第二條醫療救助遵循以下基本原則

　　 (一)托住底線。綜合救助對象醫療費用支出、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助措施，確保其獲得必需的基本醫療衛生服務；救助水平要與經濟社會發展水平相適應。

　　 (二)統籌銜接。加強醫療救助與基本醫療保險、補充醫療保險、疾病應急救助、慈善救助及各類商業補充醫療保險等制度的有效銜接，形成制度合力，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。

　　 (三)公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。

　　 (四)高效便捷。優化救助流程，簡化結算程序，提升信息化水平，增強救助時效，發揮“救急難”整體功能。

　　第三條醫療救助以醫保結算年度為救助年度，采取參保資助和醫療費用救助相結合的方式進行。

　　第四條醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象是指具有本市戶籍，同時參加本市基本醫療保險，并經市民政局、退役軍人事務局、總工會和殘聯等部門認定的下列人員：特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象(具體指在鄉重點優撫對象以及在鄉60周歲以上、之前未享受烈士子女待遇的部分烈士子女)，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，設區市、縣(市、區)總工會核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，持有縣級以上殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》，登記為一級、二級的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾且無業的重度殘疾人員(含多重殘疾，以下簡稱“符合條件的重度殘疾人”)，以及設區市人民政府規定的其他特殊困難人員。法律、法規、規章和上級文件對醫療救助對象有新規定的，從其規定。

　　第五條“實施意見”中持有縣級以上殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》，登記為一級、二級的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾且無業的重度殘疾人員(含多重殘疾)，具體指參加我市居民醫療保險的上述對象，由市殘聯部門進行認定并在上傳信息時做好標記。醫保經辦機構配合做好上述對象的居民醫保參保情況標注等相關工作。江陰、宜興參照執行。

　　第六條醫療救助待遇標準。

　　 (一)資助參保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助：對特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象(具體指在鄉重點優撫對象以及在鄉60周歲以上、之前未享受烈士子女待遇的部分烈士子女)、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工給予全額資助參保；對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者、符合條件的重度殘疾人，以及設區市人民政府規定的其他特殊困難人員按照統籌地區個人繳費標準的100%給予定額資助參保。對未參保的新增救助對象，及時資助參保，免除待遇等待期，減免當年繳納的下一年度個人繳費。

　　 (二)醫療費用救助。分類設定年度救助比例，對全額資助參保對象及設區市、縣(市、區)總工會核定的特困職工不設起付標準，按85%的比例救助，其中特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養兒童給予100%救助；定額資助參保對象不設起付標準，按70%的比例救助。普通門診救助限額1萬元；門診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額，年度救助限額(以下簡稱救助限額)為30萬元。

　　 (三)托底保障措施。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，年度個人負擔6000元以上部分給予傾斜救助，救助比例為60%。

　　第七條醫療救助對象因特殊情況未參加基本醫療保險的，由本人提出申請，經醫療救助相關職能部門會商后進行補參保，并享受當年度相應基本醫保及醫療救助等待遇。城鄉居民基本醫療保險集中征繳期間退出救助資格的對象不享受下年度資助參保，也不享受醫療費用救助待遇；對于集中征繳期間退出救助資格的對象未能及時參保的，原則上自行參保可免除居民醫保待遇等待期。

　　第八條醫療救助資金管理。依托醫療保障信息結算平臺，對醫療救助對象給予的醫療救助金實行實時核報、即看即補。醫療救助對象在定點醫療機構就診，發生的醫療救助費用，由定點醫療機構先行墊付，醫保部門在規定期限內審核后，直接由定點醫療機構與醫保經辦機構按月結算。醫保經辦機構根據醫療機構救助支出情況，經審核匯總后向財政部門申請資金撥付，財政部門及時撥付資金。

　　第九條醫療救助程序。市民政局、退役軍人事務局、總工會、殘聯等部門按屬地管理、動態調整的原則，分別負責醫療救助對象名單認定工作(市殘聯部門結合醫保經辦機構標注結果對是否無業進行標記)。各認定部門每月月底前將符合要求的全量數據(確定本地戶籍和生存狀態后)推送至無錫城市大數據中心，并于每月25日前將新增對象名單電子版和蓋章紙質版(人員信息數據庫自動對接后無需報送)報送醫保經辦機構，經辦機構每月從無錫城市大數據中心下載經過比對的數據信息后，在醫保信息平臺對新增或退出對象信息及時進行比對和動態調整。城鄉居民基本醫療保險集中征繳期間，以上相關部門應于每年12月20日前將最新認定對象數據推送無錫城市大數據中心，同時將紙質版和電子版名單報送醫保經辦機構。江陰、宜興參照執行。

　　第十條醫療救助保障創新。引入商保公司參與經辦服務，重點做好醫療救助互聯互通和動態維護等工作，協同做好風險研判和處置，做好費用監控、稽查審核，保證資金安全，提高醫療救助資金使用績效水平。協同建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，提高綜合服務管理水平。創新醫療救助保障工作，市醫保局提出方案相關部門同意后由醫保經辦部門承辦。

　　第十一條醫療救助對象(參保人員)應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。

　　醫療救助對象(參保人員)應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

　　醫療救助對象(參保人員)應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受；不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

　　醫療救助對象(參保人員)有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。

　　第十二條對違反相關規定的個人或定點醫藥機構參照《醫療保障基金使用監督管理條例》及定點醫藥機構服務協議進行處理。

　　第十三條對于“實施意見”2023年1月1日實施后，有關身份類別歸類或待遇享受等問題，由認定部門和醫保等部門妥善處理。