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第一章  總  則

第一條  為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障體系，緩解城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題，促進(jìn)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據(jù)國務(wù)院、江蘇省、無錫市建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)精神，結(jié)合本市實際，決定實施宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，特制定本辦法。

第二條  本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，是指在政府組織、引導(dǎo)、支持下，實行個人、集體和政府多方籌資，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)時由醫(yī)療保險基金支付部分醫(yī)療費用的社會保障制度。

第三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作由征繳管理工作、業(yè)務(wù)管理工作、監(jiān)督管理工作三部分組成，實行“政府組織、統(tǒng)一籌資、征管分離、互助共濟(jì)、專款專用、以收定支、收支平衡”的原則。

第四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險內(nèi)容包括住院結(jié)報、門診結(jié)報和醫(yī)療救助。

第二章  參保對象

第五條  除按規(guī)定參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、企業(yè)職工醫(yī)療保險和中小學(xué)生醫(yī)療保險的對象外，戶口在本市的所有城鄉(xiāng)居民均應(yīng)參加本醫(yī)療保險。

第六條  堅持不重復(fù)投保的原則，凡重復(fù)投保者（除參加商業(yè)保險外）不重復(fù)享受保險待遇；堅持整戶參保的原則；堅持連續(xù)參保的原則。

第三章  籌資標(biāo)準(zhǔn)及辦法

第七條  本保險以年度為單位進(jìn)行保費籌集和補償，保費按時一次繳清后，才能進(jìn)行補償，實行一人一卡的醫(yī)療保險卡制度。

第八條  基金籌集標(biāo)準(zhǔn)：總額420元/人.年，其中市級以上財政補貼170元/人.年，鎮(zhèn)[（街道）下同]財政補貼120元/人.年，個人自負(fù)130元/人.年。

第九條  基金籌集辦法：城鄉(xiāng)居民保費的收取工作堅持一級對一級負(fù)責(zé)的原則，市政府向各鎮(zhèn)下達(dá)任務(wù)書，各鎮(zhèn)向村[（居委）下同]下達(dá)任務(wù)書，并納入年終考核。孤兒、低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象（以民政局核定的為準(zhǔn)）個人自負(fù)部分由各鎮(zhèn)或村財政承擔(dān)。個人自負(fù)部分由鎮(zhèn)、村負(fù)責(zé)收取。鼓勵經(jīng)濟(jì)較好的行政村對純農(nóng)業(yè)人口的自負(fù)部分進(jìn)行適當(dāng)補貼。

第十條  各鎮(zhèn)必須做好充分的宣傳發(fā)動工作，做到應(yīng)保盡保，參保率必須達(dá)到100%。

第十一條  在基金征繳管理中，實行基金征繳入庫日制度，即限定每年的 12月31日為征繳入庫日，補償期限為下一年的1月1日至12月31日，以入院日期為準(zhǔn)。各鎮(zhèn)必須在11月20日前將收繳基金上繳至市財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專戶。

第十二條  具備本市戶籍且出生90日之內(nèi)（包括90日）的新生兒，按照自愿參保的原則，由其親屬攜帶參保資料（參保對象戶口簿、出生證明材料），在出生90日之內(nèi)到戶籍所在地的村（居委）繳費參保。由村（居委）將參保資料和繳費票據(jù)復(fù)印件匯總至鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦審核、確認(rèn)后，再由鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦及時報至市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦辦理參保手續(xù)。保費由村直接上繳至鎮(zhèn)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入分戶。

繳費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇：參保對象須全額交納本年度籌資標(biāo)準(zhǔn)的個人自負(fù)部分。在出生之日起30天內(nèi)，其親屬為新生兒申請參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其出生之日起產(chǎn)生的醫(yī)療費用享受與其他參保對象同等的醫(yī)保待遇；在出生之日起30天之后90日之內(nèi)（包括90日），其親屬為新生兒申請參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其發(fā)生醫(yī)療費用的日期在申請日期之后的可以享受與其他參保對象同等的醫(yī)保待遇，其發(fā)生醫(yī)療費用的日期在申請日期之前的，一律不予報銷。在年末全市統(tǒng)一征繳下一年度保費時，該類對象須另行交納下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)的個人自負(fù)部分，方可享受下一年度的醫(yī)保待遇。

個人自負(fù)部分的保費、鎮(zhèn)以及市級財政配套資金按實際參保人數(shù)于保險年度內(nèi)劃入市財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專戶。

第十三條  在本保險年度內(nèi)退伍軍人、本地畢業(yè)的學(xué)生、因就學(xué)戶口遷出本地現(xiàn)又遷回居住的學(xué)生、刑滿釋放人員，根據(jù)自愿的原則可以參加當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。當(dāng)年度退伍軍人必須于2013年3月31日前持相關(guān)證明材料到戶口所在鎮(zhèn)（街道）的文衛(wèi)辦辦理相關(guān)參保手續(xù)，逾期不予辦理；當(dāng)年度本地畢業(yè)的學(xué)生必須于2013年9月30日前持相關(guān)證明材料到戶口所在鎮(zhèn)（街道）的文衛(wèi)辦辦理相關(guān)參保手續(xù)，逾期不予辦理；當(dāng)年度因就學(xué)戶口遷出本地現(xiàn)又遷回居住的學(xué)生，必須在戶口回遷后30天之內(nèi)到戶口所在鎮(zhèn)（街道）的文衛(wèi)辦辦理相關(guān)參保手續(xù)，逾期不予辦理；當(dāng)年度刑滿釋放人員在戶口遷回原居住地起30天內(nèi)，可以到戶口所在鎮(zhèn)（街道）的文衛(wèi)辦辦理相關(guān)參保手續(xù)，逾期不予辦理。以上兩類人員當(dāng)年度參保申請截止日為2013年11月30日。

第十四條  基金收繳時，以村為單位統(tǒng)計、匯總，詳細(xì)真實填寫各類報表，并由各收費單位出具專用收款票據(jù)。

第四章  基金管理

第十五條  所有的資金集中交至市財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專戶，實行收支兩條線管理，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌補償使用，委托中國人壽保險股份有限公司宜興支公司進(jìn)行結(jié)報補償?shù)葮I(yè)務(wù)管理，下設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理中心（簡稱業(yè)管中心）。

第十六條  全市統(tǒng)籌基金接受市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組及市衛(wèi)生、財政、審計部門的監(jiān)督和管理，嚴(yán)禁任何單位和個人借支、挪用和不合理補償（詳見《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理辦法》）。

第五章  住院結(jié)報

第十七條  補償范圍：住院期間的治療費、藥費、化驗費、檢查費、手術(shù)費、住院費等。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)遵照本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定。

第十八條  不予補償范圍（詳見《關(guān)于進(jìn)一步明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院結(jié)報不予補償范圍的通知》）。

第十九條  補償標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保對象在保險期間住院結(jié)報時，在各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院醫(yī)療總費用達(dá)到起付錢300元即予以結(jié)報；在本市一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療總費用達(dá)到起付線500元即予以結(jié)報；在宜興市人民醫(yī)院的住院醫(yī)療總費用達(dá)到起付錢800元即予以結(jié)報；在市外醫(yī)院的住院醫(yī)療總費用達(dá)到起付線1000元即予以結(jié)報。每次住院治療的可報費用（即屬于宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補償范圍內(nèi)的費用）按下列比例計算，全年累計最高補償額為150000元。

最低補償額50元（住院醫(yī)療總費用達(dá)到起付線即可）。

在各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，可報費用扣除起付線部分補償75%。

在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，可報費用扣除起付線部分補償65%。

在宜興市人民醫(yī)院住院治療的，可報費用扣除起付線部分補償60%。

在市外醫(yī)院住院治療的，可報費用扣除起付線部分補償50%。

（二）按單病種限額結(jié)算補償（詳見《關(guān)于推行部分病種住院醫(yī)療費用限額結(jié)算的實施意見》）。

（三）孤兒、低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象還可以享受衛(wèi)生、民政部門規(guī)定的二次救助（詳見《關(guān)于對低保戶、五保戶因病住院進(jìn)行報銷救助的相關(guān)規(guī)定》以及《關(guān)于解決重點優(yōu)撫對象醫(yī)療困難補助的實施意見》）。

第六章  門診結(jié)報

第二十條  補償范圍：參保對象在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診時發(fā)生的藥品可報費用。

第二十一條  不予補償范圍：

（一）治療費、化驗費、檢查費、健康體檢費等；

（二）因鑲牙、口腔正畸、美容治療等非醫(yī)療性服務(wù)所發(fā)生的門診藥品費用；

（三）流產(chǎn)、性病、不育（孕）癥、性功能障礙、妊娠反應(yīng)及各類人工終止妊娠等所發(fā)生的門診藥品費用；

（四）自購藥品、市外及非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥品費用。

第二十二條  補償標(biāo)準(zhǔn)：

（一）按可報費用的40%結(jié)報補償；

（二）每人每日享受一次刷卡補償，且單次補償限額30元；

（三）每人每年累計最高補償額300元。

第二十三條  特殊病種門診補助

（一）補助病種及范圍：慢性尿毒癥進(jìn)行的門診血透治療和腹透治療、門診檢查費用及相關(guān)并發(fā)癥的門診藥費；器官（限肝臟、腎臟、肺臟）移植后在門診進(jìn)行的抗排異治療所需藥品費；紅斑狼瘡所需的藥品費；惡性腫瘤進(jìn)行的門診化學(xué)、放射治療的治療費，抗腫瘤類用藥（不包括輔助用藥）、中草藥費（需有公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方）以及與惡性腫瘤相關(guān)的輔助檢查費（限CT費、B超費、X光費、檢驗費）；再生障礙性貧血所需的藥品費；急診患者24小時以內(nèi)，因搶救無效死亡的門診費用；帕金森氏綜合癥所需的藥品費；精神病所需的藥品費。

（二）補助標(biāo)準(zhǔn)：按照年度內(nèi)各病種符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用的50%，年度最高補助標(biāo)準(zhǔn)分別為：器官（限肝臟、腎臟、肺臟）移植10000元；惡性腫瘤10000元；紅斑狼瘡5000元；再生障礙性貧血5000元；急診24小時內(nèi)搶救無效2000元；帕金森氏綜合癥2000元；精神病2000元。尿毒癥患者在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血液透析，透析費用實行最高限額結(jié)算，年結(jié)報最高限額為30000元，實際結(jié)報比例為70%；門診檢查費用年結(jié)報最高限額為700元，實際結(jié)報比例為70%；相關(guān)并發(fā)癥的門診藥費年結(jié)報最高限額為3500元，實際結(jié)報比例為70%。

（三）補助辦法：惡性腫瘤患者、尿毒癥患者憑當(dāng)年度符合規(guī)定的門診有效票據(jù)和疾病診斷證明等相關(guān)材料，按季度直接至市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心填寫《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊病種門診補助申請表》，由市鑒定小組審核后再按規(guī)定予以補助。其余特殊病種患者于每年7月、12月分兩次進(jìn)行申請，在各鎮(zhèn)（街道）或村（居委）領(lǐng)取《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊病種門診補助申請表》，并按要求附上當(dāng)年度符合規(guī)定的門診有效票據(jù)等相關(guān)材料，經(jīng)各鎮(zhèn)（街道）統(tǒng)一收繳、初審后，報至市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，由市鑒定小組審核后再按規(guī)定予以補助。

第七章  醫(yī)療救助

第二十四條  醫(yī)療救助的對象為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并因病住院的城鄉(xiāng)孤兒、最低生活保障對象、農(nóng)村五保對象和重點優(yōu)撫對象，或者是因患重大疾病造成家庭生活困難的參保對象（詳見《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理辦法的意見》）。

第二十五條  重大疾病患者救助（詳見《宜興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病救助實施辦法》以及《宜興市開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案》）。

第八章  轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

第二十六條  按照“首院、首科、首診”的醫(yī)療原則，實行逐級轉(zhuǎn)診制度。本市一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件限制對參保病人無法診治的，可將病人轉(zhuǎn)往市內(nèi)上一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同級專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第二十七條  因醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技水平等條件的限制，確認(rèn)參保病人需到市外上級醫(yī)院診治的病例，必須由我市授權(quán)轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院申請（詳見《關(guān)于加強城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度的意見》）。

第九章  結(jié)報管理

第二十八條  參保對象入院后，醫(yī)保專管員應(yīng)及時憑身份證及醫(yī)療保險卡確認(rèn)其資格。

第二十九條  醫(yī)保專管員需按規(guī)定認(rèn)真核對相應(yīng)原始憑證的真實性。

（一）醫(yī)保專管員須通過有效渠道（藥房、收費等環(huán)節(jié)）認(rèn)真核對每一套原始憑證的真實性，把關(guān)負(fù)責(zé)。

（二）業(yè)管中心采取審核與抽查相結(jié)合的辦法，以確保原始憑證的真實性。

第三十條  參保對象在門診發(fā)生的藥品可報費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門診結(jié)報政策在收費時扣除可報銷部分，每月憑門診發(fā)票核對聯(lián)與業(yè)管中心結(jié)帳。

第三十一條  參保對象在住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院結(jié)報政策在收費時扣除報銷部分，每月按時將參保人員住院費用發(fā)票（核對聯(lián)）、住院費用清單（病員或其家屬簽字）、病員身份證明等材料交所在鎮(zhèn)專管員，經(jīng)業(yè)管中心結(jié)算并由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦審核后，按基金包干辦法和定點醫(yī)院考核結(jié)果撥付墊付資金。

第三十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦對原始憑證進(jìn)行審核分析，從是否堅持合理住院、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理費用的原則出發(fā)，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理。

第三十三條  在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，實行就診醫(yī)院現(xiàn)場即時結(jié)報（遇特殊情況，事后結(jié)報）。凡在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，在出院后7個工作日內(nèi)到業(yè)管中心結(jié)報。

第十章  檔案及報表管理

第三十四條  檔案主要分成四個部分，即參保資料、補償資料、財務(wù)檔案和有關(guān)文件通知。報表分業(yè)務(wù)報表和財務(wù)報表兩塊，具體管理由業(yè)管中心負(fù)責(zé)。

第十一章  組織管理

第三十五條  本保險屬社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險，由市政府統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)，市各有關(guān)部門共同組成宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組。主要職責(zé)：

（一）制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦法；

（二）負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的組織實施和督查；

（三）確定年度收費標(biāo)準(zhǔn)、補償標(biāo)準(zhǔn)及征繳辦法；

（四）討論決定有關(guān)重大事項。

第三十六條  市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，主要職責(zé)：

（一）貫徹執(zhí)行市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組的決定；

（二）行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的監(jiān)管職責(zé)，對業(yè)務(wù)管理工作及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管；

（三）協(xié)助各鎮(zhèn)做好基金收繳工作。

第三十七條  各鎮(zhèn)成立相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，主要職責(zé)：

（一）制訂本鎮(zhèn)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作計劃，全面負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實施工作，廣泛開展宣傳發(fā)動，做好參保對象的政策宣傳、解釋工作；

（二）組織落實有關(guān)基金的征收管理和參保對象的調(diào)查統(tǒng)計、核準(zhǔn)工作；

（三）加強對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為及住院、門診結(jié)報的監(jiān)督工作；

（四）做好基金征繳和信息錄入工作；

（五）協(xié)助做好醫(yī)、患、保之間的矛盾調(diào)解工作。

第三十八條  業(yè)管中心在市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦的領(lǐng)導(dǎo)下，按專業(yè)化管理原則，對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。主要職責(zé)：

（一）做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的承保、補償?shù)染唧w業(yè)務(wù)工作；

（二）負(fù)責(zé)基金的日常管理工作；

（三）做好統(tǒng)計、財務(wù)報表等工作；

（四）協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的宣傳、基金征繳工作；

（五）負(fù)責(zé)醫(yī)保專管員的日常管理及培訓(xùn)工作。

第三十九條  推行醫(yī)保專管員制度。專管員由中國人壽保險股份有限公司宜興支公司聘用為合同制人員，宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦審核確定。主要職責(zé)：

（一）保戶資料管理；

（二）資格核準(zhǔn)管理；

（三）保戶如實告知管理；

（四）醫(yī)保政策的宣傳；

（五）檔案、報表管理；

（六）與所在鎮(zhèn)政府的聯(lián)絡(luò)工作；

（七）業(yè)管中心安排的其他工作。

第十二章  監(jiān)督管理

第四十條  市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組通過衛(wèi)生行政部門督促有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強對醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育，嚴(yán)格執(zhí)行各項制度、規(guī)定，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為。對草率對待參保病人，違反各項管理制度的要追究其責(zé)任；對不執(zhí)行有關(guān)制度和規(guī)定的要進(jìn)行相應(yīng)的處罰；對違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關(guān)管理制度并造成嚴(yán)重后果的，將取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦公室和業(yè)管中心有權(quán)對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行檢查，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時提供相關(guān)資料，積極配合檢查。

第四十一條  業(yè)管中心應(yīng)在本管理辦法規(guī)定的職責(zé)、權(quán)限范圍內(nèi)開展基金撥付、補償?shù)染唧w業(yè)務(wù)工作，不得侵占挪用基金，必須做到專款專用，必須接受市財政部門、審計部門、宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦公室的監(jiān)管。業(yè)管中心每月向市財政部門、宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦公室上報基金收支、使用情況月度報表，每季向以上兩個部門書面匯報基金收支使用情況，并向社會公布，保證參保居民享有參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。審計部門每年對基金的收支情況進(jìn)行審計，審計結(jié)果應(yīng)在新聞媒體上公布。對侵占、挪用基金的責(zé)令歸還；造成損失的應(yīng)予以賠償；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十三章  附  則

第四十二條  本管理辦法由宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第四十三條  本管理辦法自二○一三年一月一日起開始實施，以前頒布的管理辦法自本辦法實施之日起廢止。