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各鎮人民政府，環科園、經濟開發區管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：

  《宜興市離休人員、一至六級革命傷殘軍人統籌醫療暫行辦法》已經2010年8月1日市政府第37次常務會議討論通過，現予印發，請認真遵照執行。

宜興市人民政府

二○一○年八月二十一日

宜興市離休人員、一至六級革命傷殘軍人統籌醫療暫行辦法

  根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、省政府《關于江蘇省城鎮職工醫療保險制度改革的實施意見》和《無錫市城鎮職工基本醫療保險規定》以及《宜興市企業職工基本醫療保險暫行規定》的精神，結合本市實際，制定本暫行辦法。

  一、統籌醫療范圍及對象

  本市范圍內的黨政機關、社會團體、企事業單位、民辦非企業單位等用人單位的所有離休人員，所有在職、退休（職）人員中的一至六級革命傷殘軍人（以下簡稱榮軍），以及由市民政部門管理的在鄉榮軍全部納入本市離休人員、一至六級革命傷殘軍人統籌醫療（以下簡稱統籌醫療）管理。

  二、統籌醫療資金的管理和使用

  離休人員、榮軍統籌醫療資金的籌集標準和辦法按原規定執行，不足部分由市財政全額承擔，并實行單獨建賬、獨立核算、專款專用。離休、榮軍統籌醫療資金納入財政專戶管理，實行收支兩條線。

  離休人員和榮軍的統籌醫療資金使用采取個人賬戶與統籌基金相結合的辦法。

  （一）建立個人賬戶。從離休人員和榮軍的統籌醫療資金按下列規定劃出一部分記入個人賬戶。

  1、抗日戰爭時期參加工作的和享受地市級待遇的離休人員按5000元/年標準記入個人賬戶，其他離休人員按4000元/年標準記入個人賬戶；

  2、一至四級革命傷殘軍人按3500元/年標準記入個人賬戶，五至六級革命傷殘軍人按2500元/年標準記入個人賬戶。

  （二）個人賬戶用于支付定點醫療機構門診醫療費用，上年結余資金可以支付當年住院自負費用。

  （三）建立統籌基金。離休人員和榮軍的統籌醫療資金記入個人賬戶后的剩余部分作為統籌基金，主要用于支付離休人員和榮軍的住院醫療費用。

  三、離休人員、榮軍的醫療待遇

  （一）離休人員

  堅持離休人員醫療待遇適度從優原則。

  1、離休人員在本市定點醫療機構就診，發生的醫療費用按如下規定結報：

  （1）門診醫療費用先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付時，對符合藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準（以下簡稱“三目錄”）范圍內的由統籌基金支付。

  （2）對符合“三目錄”范圍的住院醫療費用，由統籌基金支付，超出“三目錄”范圍的費用由個人自理。

  2、離休人員在本市定點醫療機構就診免收門診、急診掛號費，在本市市級定點醫療機構就診免收診療費。

  3、離休人員因病情需要轉市外醫療機構治療的，需提供本市定點醫療機構的就醫病歷、“兩證一卡”等資料到社會保險經辦機構辦理轉診轉院手續。市外醫療機構的醫療費用先由本人墊付，出院后憑轉診轉院手續、“兩證一卡”和結報人身份證、有效票據、醫療費用清單、出院小結到社會保險經辦機構按規定結報。

  在市外的中外合資醫療機構、康復中心、聯合診所以及國外、境外醫療機構發生的醫療費用，統籌基金均不予支付。

  4、離休人員因事外出時患病的，應到附近公辦醫療機構診治。治療結束后，憑“兩證一卡”和結報人身份證、有效票據、醫療費用清單、出院小結到社會保險經辦機構按規定結報。

  5、常住外地的離休人員可向社會保險經辦機構申請異地安置手續，在約定醫療機構發生醫療費用，憑異地安置手續、“兩證一卡”和結報人身份證、有效票據、醫療費用清單、出院小結到社會保險經辦機構按規定結報。

  6、在一個醫保年度內，離休人員個人自負醫療費用超過2000元以上的部分可在下一醫保年度由統籌基金按以下比例補充結報：2000元以上至1萬元的部分結報30%；1萬元以上至2萬元的部分結報40%；2萬元以上至4萬元的部分結報50%；4萬元以上的部分結報60%。

  （二）榮軍

  1、榮軍在本市定點醫療機構就診，發生的醫療費用按如下規定結報：

  （1）門診醫療費用先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付時，對符合職工基本醫療保險范圍的，由統籌基金支付。

  （2）對符合職工基本醫療保險范圍內的住院醫療費用，由統籌基金支付，超出范圍的費用由個人自理。

  2、榮軍在本市定點醫療機構就診免收門診、急診掛號費。

  3、榮軍因病情需要轉外地醫院治療、因事外出時患病、異地安置在外省、市的，參照《宜興市企業職工基本醫療保險暫行規定》和《宜興市企業職工醫療保險暫行規定實施細則》執行。

  四、離休人員、榮軍的醫療管理

  1、離休人員、榮軍必須持“兩證一卡”到定點醫療機構就醫，并按規定直接劃卡結算。不在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。醫療待遇僅限于本人享受，違規配藥或將醫療保險卡轉借他人使用的，一經查實，除追回違規金額外，由市人保部門會同市委老干部局、市民政部門給予通報批評等處理。

  2、定點醫療機構應堅持因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥的原則，嚴格執行“急性病處方量3-5天、慢性病處方量7-14天”的門診用藥規定，杜絕分解門診、掛名住院、分解住院等違規現象。凡對離休人員和榮軍就診不按要求書寫病歷、超量用藥、以藥換藥和冒名就診提供方便的違規醫療機構和責任醫生，市人保部門應按定點醫療機構管理規定及雙方簽署的醫療保險協議的有關規定，分別給予取消結算、罰款、通報批評、暫停，直至取消定點資格處理。

  五、建立監督機制

  離休人員和榮軍的統籌醫療資金籌集、使用和管理接受市審計部門的審計監督，市委老干部、市財政、民政、人保部門應當定期向離休人員和榮軍所在單位通報離休人員和榮軍統籌醫療資金的使用、管理情況。

  本暫行規定自2011年1月1日起執行。本暫行規定有效期2年。