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各鎮人民政府，環科園、經濟開發區管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：

  按照江蘇省人力資源和社會保障廳和無錫市人力資源和社會保障局《關于加快推進基本醫療保障制度建設的意見》文件精神，現就進一步完善本市學生醫保制度，逐步提高醫療保險保障水平，提出以下意見：

  一、將“宜興市學生大病住院醫療保險”更名為“宜興市學生醫療保險”。

  二、提高籌資標準

  按照每人每年260元的標準籌集，其中市財政補助160元，學生個人繳費100元。對于特殊學校的學生、低保家庭的學生其個人繳費部分由市財政全額補助。

  三、提高學生醫療保險待遇

  （一）建立門診統籌制度：在定點醫療機構發生的符合學生醫保支付范圍的門診醫療費用，由學生醫保基金支付40%，年度內學生醫保基金累計支付不超過300元。具體結算辦法如下：

  1、參保學生因病在定點醫療機構發生門診醫療費用時，應持《學生醫保病歷證》和《學生醫保卡》（以下簡稱“一證一卡”）就診，結算時用醫保卡直接結算，并按上述規定結報門診醫療費用，本人支付應自負的部分。

  2、參保學生因急癥在定點醫療機構發生門診醫療費用時，可由本人先墊付現金。治療結束后，可持“一證一卡”、急癥病歷、門診醫療費用發票等資料到醫療保險經辦機構按上述規定結報。

  3、參保學生因非第三者責任造成的意外傷害，在定點醫療機構發生的門診醫療費用仍按原規定結報。具體標準見宜勞社[2008]55號文件規定。

  4、參保學生在我市醫療保險定點醫療機構以外醫療機構發生門診醫療費用，學生醫保基金不予支付。

  （二）提高住院和特殊病種門診醫療待遇：

  在起付標準以上、最高支付限額以下符合學生醫療保險支付范圍的醫療費用，按就醫醫院的不同級別，設置不同的學生醫保基金和學生本人負擔比例。

  在一級醫療機構的醫療費用，學生醫保基金支付85%；

  在二級醫療機構的醫療費用，學生醫保基金支付75%；

  在三級醫療機構的醫療費用，學生醫保基金支付65%；

  具體結算辦法如下：

  1、住院（含特殊病種門診）醫療的起付標準仍按原標準執行。

  2、參保學生在本市定點醫療機構住院治療時，可持“一證一卡”辦理住院手續，出院結算用醫保卡直接結算，按上述規定結報醫療費用，本人支付應自負的部分。

  3、參保學生因病情需要轉市外公辦醫療機構住院治療的，先由個人墊付現金。治療結束后，可持“一證一卡”、對報人身份證、出院記錄（小結）、醫療費用清單和有效票據等資料到醫療保險經辦機構按上述規定結報。市外醫療機構發生的醫療費用按三級醫療機構的標準執行。

  4、參保學生在市外非公辦醫療機構（非財政監制票據）發生的醫療費用，學生醫保基金不予支付。

  （三）提高學生醫保基金最高支付限額，年度內學生醫保基金最高支付限額由原來的15萬元提高到18萬元。

  四、本意見自2010年9月1日起施行。

宜興市人民政府

二○一○年八月十九日